南希 · 麥克威廉姆斯丨精神分析的理論、實踐和研究對理解痛苦個人的貢獻

我非常榮幸在此講述精神分析和精神分析療法，及其對幫助人們擺脫心理痛苦和情感痛苦的作用。這次報告將回顧精神分析的理論、實踐及研究的演變過程，特別強調該演變過程對跨越各種不同文化的當代心理治療的意義。精神分析的知識產生于19世紀西歐，父權統治的，猶太人占統治地位的學術環境中。當代學者對這種環境似乎已漸陌生，但我將指出，精神分析的知識仍是來自不同文化與亞文化、有著不同治療取向的心理治療師的重要資源。

首先，我將高度概括地作一綜述。綜述內容將是很多人熟知的，但對較少了解精神分析歷史的人可能有用?？紤]到弗洛伊德的錯誤與局限近年來得到廣泛關注（Masson，2003），我想把歷史鏡頭重新聚焦到精神分析的臨床領域，而不是精神分析流派奠基者的個人局限與錯誤。需要說明的是，我對精神分析的演變所做的總結可能帶有獨特的美國特點，因為法國及其它地方的精神分析采用了非常不同的范式，而我對此不夠熟悉。

早期弗洛伊德理論及技術

采用精神分析來理解并改善精神與情感問題，始于19世紀90年代弗洛伊德對有嚴重障礙診斷的病人的治療工作，當時這些障礙被稱作“癔癥”，諸如心因性身體功能喪失、意識狀態的改變、癲癇式發作等。繼Jean Charcot之后，弗洛伊德最初實驗以催眠來緩解癔癥癥狀。然而，不久，受一位有才氣女士的啟發，她在治療中更愿報告自己的意識流，弗洛伊德放棄催眠，開始采用自由聯想，要求所有病人說出浮現于腦海的任何事情，無論這些事情如何不符合社會要求、不理性或令人尷尬。由此誕生了“談話療法”。

在早期病人的私密表露中，弗洛伊德聽到了性騷擾與亂倫的故事。他總結說，癔癥綜合癥，大多數如今會被診斷為創傷后障礙或軀體化障礙，是由兒童期性誘惑的記憶引起的。這些記憶被置于意識之外，但通過轉化為軀體疾病而象征性地表達出來。弗洛伊德采用了他所處時代的物理學概念來描述，把這些擾人的記憶形成并保留在無意識中的過程稱為“壓抑”。認識到存在自動的方式把令自己煩惱的經歷置于意識之外是防御—這一內容豐富的概念—的雛形。防御是我們保護自己免受難以容忍的想法、情緒及感覺的打擾的無意識的方式。當弗洛伊德的病人回憶起痛苦記憶時—伴隨一定的情緒強度—他們的癥狀會消失。因此，早期精神分析療法既強調回憶，又強調情緒釋放（“宣泄”）的作用。

不久，弗洛伊德遇到一些問題，一個世紀后治療創傷病人的治療師也遇到類似的問題，（例如，有些“回憶”并不準確而是建構的，受復雜的無意識動機的影響，如設法說出醫生可能想聽到的內容）。他修改了關于癥狀形成的理論—從未否認很多癔癥患者曾受過性騷擾，但更強調病人在自由聯想中也表露出來的驅力、沖突和幻想。發現自己有類似的驅力、沖突和幻想，弗洛伊德論斷這些因素具有普遍性。他開始使用無意識沖突這一概念來理解其他“神經癥”，如強迫觀念、強迫行為、非精神病性抑郁、恐怖癥等。采用19世紀物理學中的“動能”這一概念，他開始提出動力無意識—心理動力學這一術語正是來源于此。

隨著病人把問題追溯到自己的早年，弗洛伊德開始設想，神經癥根植于連續的、圍繞身體為主題的正常兒童發展所關注的問題中。他提出，如果人的性情與教養對處理成熟過程中遇到的某一問題有困難，就會出現對那個階段的問題的無意識 “固著”。他把抑郁與嬰兒剛出生的數月內的口唇期相聯系，強迫癥與兩歲左右的肛門期或排便訓練期相聯系，恐怖癥與3歲左右的性器期相聯系，癔癥與隨后的“俄狄浦斯期”相聯系，之所以這樣命名，是因為幼兒常見的幻想讓他想起古希臘神話中俄狄浦斯的故事。弗洛伊德的成熟觀點被稱為驅力理論或驅力沖突理論，因為該理論強調兒童正常的性驅力和攻擊驅力及其與現實和道德限制之間的必然沖突。

在關注病人內心沖突的過程中，弗洛伊德對他與病人的當前關系如何受到病人過去問題的滲入的影響感到驚奇。雖然他努力使自己保持嚴格的專業態度，但有些病人會愛上他，而有些病人卻會焦慮地對抗他或順從他。病人的聯想揭示，他們似乎是把他當成兒童期的重要人物來看待。弗洛伊德最初以為從過去到當前的“移情”是一種干擾，但最終認為，此過程蘊含了重塑兒童期最具破壞性經歷的強大力量。如果一個人被賦予父母的情感力量并在重現的兒童期故事中扮演一定的角色，也許可以使其童年的故事有所不同。

在每天會面中傾聽了病人的夢、回憶及當前關注的問題后，弗洛伊德對他們在當前，尤其是與他的關系中，無意中重復過去的經歷很著迷。分析移情成為精神分析治療的一個顯著特點。弗洛伊德認為，這種療法，即我們現在所說的“經典精神分析”，只適用于神經癥病人（相對于精神病、成癮、病態性格等病癥特點而言），但他同時希望，他對無意識動機、重復、沖突及防御的認識能用于幫助更廣泛的人群。在他所處的時代和后來的時代，弗洛伊德都因結論的籠統遭受眾多批評。如果他在病人或自己身上推論出一個無意識動力，他就假定任何人身上都存在。雖然這種普遍化傾向在很多方面都有問題，但它奠定了一個豐富、多維的基調。我認為，這種基調是分析學傳統的獨特而積極的特點。與精神病學的前輩們不同，在“健康人”和“病人”之間，健康適應與病態適應之間，正常與異常之間，精神分析不認為它們有質的差異。心理問題被看作是在一個連續體上，是不同程度的問題，表現出人類普遍掙扎的不同層面和不同表達。

當代精神分析療法在弗洛伊德的基礎產生了很大分化，但所有心理動力學方法的核心成分在弗洛伊德的早期著作中都有體現，包括：（1）重視動力性無意識過程；（2）假定所有精神生活都有其意義；（3）發展的觀點；（4）沖突與防御的普遍存在；（5）關注移情過程（Pincus，2006）。分析性治療師如何把這些理解運用到臨床難題中，決定于特定的病人、當下的問題及治療工作的情境。

自我心理學時期

大約從20世紀30年代起，尤其在美國，分析師精煉出一種方法，即后來所知的自我心理學。該方法根據的是弗洛伊德（1923）的結構模型，即心智被設想為本我（原始沖動）、自我（ “我”感）和超我（自覺和良知）三者間的競技場。自我被描述成本我、超我及外部現實之間的協調者，采用的手段包括有意識的應對技巧和無意識的防御（如壓抑、否認、投射、置換及抵消等）。心理病理以防御來定義，那些防御在兒童時期是適應性的，但在當前卻是原始的、僵化的或適應不良的。心理健康被等同于自我力量，即現實地、彈性地、適應性地應付生活挑戰的能力（Hartman，1958）。

與弗洛伊德啟蒙時代的理性主義一致，自我心理學理論家設法使病人意識到自己的防御，這樣就能有意識地選擇更恰當的方式來應對。為達到這個目的，他們設法形成穩固的“工作聯盟”（Greenson，1967），使病人在看自己的問題層面時能感受到溫暖的合作關系。正如在所有引發焦慮的情形中，個人的防御模式會以阻抗的形式，即自由表達和情緒活力的障礙，出現在治療關系中。分析師會解釋阻抗，目的是干擾阻抗的自動部署工作，從而使病人考慮采用其他方式處理焦慮和其他痛苦情緒。

與弗洛伊德不同的是，自我心理學分析師不督促病人回憶，或教導病人認識常見的無意識沖突，而是會注意防御，在治療期間以阻抗的方式表現出來。例如，分析師不推斷病人可能存在無意識的兒童期的敵意，而是可能這樣評論，“我注意到，每次你快要對我生氣時，你會突然改變話題。你對此是怎么想的？”為了使移情現象自由充分地表現出來，分析師盡量保持中立，即克制自己進行建議、勸告或暴露個人情感，并保持節制，即不以任何方式利用病人。解釋的作用被理想化，領悟被認為是改變的主要媒介。

這種探究式的方法被認為適用于有神經癥沖突的病人和人格障礙的病人，包括癔癥型、強迫型、恐懼型和抑郁型人格的病人。支持性療法用于“自我柔弱”的病人，諸如那些有精神病傾向的病人。支持性療法直到近年來才得到較好的定義（Pinsker， 1997； Rocklang，1992）。支持性療法被理解為通過積極的情緒支持、教育干預、強調改變行為過程可能產生的結果等方式來建立自我力量。

從自我心理學時期開始，精神分析取向的研究者研究了防御、自我力量、發展中的挑戰、個體差異，及相關課題，寫出了大量實證性文章（Bellak & Goldsmith，1984； Cramer， 2006； Fisher & Greenbery， 1985； Masling，1986； Vaillant，1992）。然而，在自我心理學占支配地位期間，精神分析培訓機構與其他教育機構相對隔離，使得分析師與這些研究者疏遠開來，并導致錯誤的觀念，認為心理動力學概念缺乏實證支持（見 Westen，1998）。分析師與主流學術界的分離，一方面造成很多精神分析學會處于知識上營養不良的狀態，另一方面造成學術界（甚至包括對精神分析主題感興趣的學者）逐漸疏遠了精神分析思維。目前，大多數分析師都已拋棄了自我心理學中無效的技術，不斷改進治療程序，以滿足不同病人群體的心理需求。然而，他們把自己隔離在獨立機構和治療師團體中，沒有就自己的實踐與學術圈的同行進行有效交流，因而這些同行仍保持著對精神分析療法的20世紀早期的刻板印象。

　客體關系理論和人際精神分析

20世紀50年代，一些分析師發展出一種強調關系內化及與之相關的情緒主題的治療取向。在英國，這個流派被命名為 “客體關系理論”（聽上去冰冷，實有誤導性）—遵從了弗洛伊德關于驅力的最初模式：驅力有來源、目的和客體（客體通常是人）。美國有一個并行流派，自稱“人際精神分析”（見Mitchell & Black，1995）。這一轉變反映了，在諸多影響之外，治療師的治療體驗。他們治療兒童，治療精神病人，治療與弗洛伊德產生他的治療方法的神經癥病人有不同心理動力特點的病人（例如，偏執病人、精神分裂樣病人、精神變態者和自戀者）。隨著人際和客體關系學派的發展，他們吸收了實證觀察與研究的進展，特別是對依戀和分離方面的研究，如René Spitz， Margaret Mahler，和 John Bowlby等人的研究（見 Blatt & Levy, 2003）。

對客體關系和人際分析師來說，弗洛伊德所關注的驅力、沖突及防御，與基本的關系問題相比，對病人的問題更少相關。他們解釋心理病理時，涉及更多的是個人兒童期的人際環境而不是發展固著。他們強調基本的安全操作和自我感，而不是欲望滿足或受挫的問題。例如，在解釋強迫性的完美主義時，他們更可能論及與強勢父母一起生活的經歷，而不是以固著于發展過程中的肛門期來論述。這兩種解釋絕不互相排斥，只是對病人所說的話意義會不一樣（例如，“你想弄得一團糟，但你害怕讓自己隨性所至”，相對于“如果你不保持絕對的整潔，你會被媽媽的批評嚇壞了”）。

分析師發現，從客體關系的角度更容易理解那些被稱為 “邊緣障礙”的病人?！斑吘壵系K”一詞來自于臨床治療中形成的一項共識：有些人的心理生活似乎是處于神經癥心理與精神病心理的邊緣。這類來訪者表現出一種“穩定的不穩定性”（Grinker， Werble&Drye，1968），缺乏整合的個性，使用原始防御，如分裂的防御—把事物看作全好或全壞，但有著恰當的現實感，而沒有出現幻覺、妄想或思維障礙。有這種臨床表現的病人的特點也表現為陷于Klein（Klein，1952）所說的偏執分裂心理位置與抑郁心理位置的邊緣。他們在兩種情緒之間搖擺，與他人一起時，感覺被控，被吞噬；獨處時，卻又感覺被拋棄，感到絕望（Masterson，1976）。

在治療過程中，邊緣性障礙的病人會有強烈的移情現象，但他們自己意識不到（例如，堅持認為“我運氣壞，遇上的醫生簡直和我媽一樣！”）。治療過程因此很緊張。分析師報告，對這類來訪者有強烈的、惱人的情緒反應（反移情）。這些人可能在此刻把治療師看作全能的拯救者，而在下一刻卻又看作邪惡的迫害者?？腕w關系理論幫助治療師保持對來訪者的共情，并表現為一種穩定的存在。后來，幾種具體的精神分析療法被提出來用以滿足這部分人的需求（例如，Fonagy的心智化療法，Kernberg的移情焦點療法，Meares的心理動力性/人際關系療法）。所有這些療法都采用了客體關系概念（見Bateman&Fonagy，2004）。雖然方法各異，但都包含以下方面：設置明確的邊界，處理自我破壞行為，關注此時此地，容忍情感風暴，培養重視他人的分離的主觀狀態的能力。

自體心理學流派

20世紀70年代，隨著傳統社區的解體，技術與社會變化的加劇及個人流動性的增強，西方精神分析師發現非精神病病人人數在增加。這些病人受內心空虛、自尊低下（通常與自大的主張或抱負并存）、身份認同和個人目標的困惑等情緒的折磨。他們內心的體驗很難以沖突/防御或內化的所愛客體來表述?？瓷先ケ黄茐幕蚴茏璧氖撬麄兓镜淖晕腋?。他們無法做到自信地重視自己，于是希求不斷從外部獲得認可。在與他人的交往中，他們要么傾向于理想化，通過與優于他們的人相聯系來彌補自己自尊的不足，要么是貶低，通過感覺自己優于他人來彌補自尊。他們的生活史表明，其照料者曾利用他們來支持自己脆弱的自尊。由于他們自己沒有得到不加評判的愛，他們似乎無法以他人本來的面目去愛他人。

用傳統方式來幫助這類病人是很難的；實際上，弗洛伊德（1914）認為他們不可治療。他們拒絕形成可靠的聯盟，似乎沒有可供分析的移情，而且可能把解釋當作對他們的評判或認為與他們不相關（或兩種態度都有）。大量有關自戀的臨床與實證性文獻逐漸涌現。自戀是精神分析術語，用以描述自尊嚴重受損或歪曲，有缺陷的自我狀態和彌補心理。Otto Kernberg（如1975）結合了自我心理學理論和客體關系理論，主張對病人防御式貶低及隱含的嫉妒進行解釋。Heinz Kohut（1971，1987）把病人對治療師的反應理解為請求被接納而非被解釋的自體-客體移情，并指出，他們需要的是最基本的，彌補式的共情理解的體驗。Kernberg和Kohut都強調細膩地理解自戀者內心的主觀世界之重要性。

Kohut的觀點激發了自體理學流派的形成。Kohut關于治療技術的建議，繼承了Carl Rogers對非評判性接納、共情和真誠的強調，更重要的增添是他自己的期望：假定兒童時期的羞恥經歷在分析關系中會出現可以預見的重復，那么治療師不可避免地會傷害病人的感情，而需要以無防御的態度去修復這樣的關系裂痕。隨著對治療師的變形性內化，即：治療師的共情式的聲音會被病人慢慢接納進去，成為病人內心世界可信賴的一部分，病人逐漸獲得進步。自體心理學流派突出了羞恥的作用及人們對得到他人重視的普遍需求，而不是精神分析師以前強調的內疚動力（弗洛伊德強調內疚，相對地忽視羞恥就是一個很好的例子，說明他把自己心理核心的問題普遍化而忽略了不是他個人特點的其他動力問題）。20世紀70年代，精神分析師越來越敏感于具有不同自我體驗特點的集體主義，“恥感”文化中所表現的動力學（Roland，1996）。自體心理學流派代表著從西方傾向中把個人看作有孤立心智和純粹的個體良知的人的一個轉變（Stolorow&Atwood，1997）。

隨著臨床工作者對自體和自尊的關注，他們開始把自體心理學理論應用到所有病人的治療過程中。Kohut和后來的自體心理學家把共情置于精神分析治療的前景而不是背景的位置，引導了精神分析的新時代。分析師的工作更為靈活了，在選擇干預方法時，不是基于是否遵從某一標準技術，而是基于是否被病人體驗為共情式的理解。

關系流派

盡管一直注意到這一事實，分析師和病人都有無意識的精神生活，但前文所述的理論都強調治療師應有相對客觀、冷靜的觀察能力。然而，近年來的關系流派對中立，即使把中立當作一種理想狀態，表示質疑。該流派的領軍人物認為，在治療的雙人關系中，分析師的主觀性不斷地對治療雙方的無意識動力產生影響，同時自己也從中受到影響（見Wachtel，2007）。該流派認為，移情不是病人投射到治療師這一空白屏幕上的產物，而是對治療師與病人之間的相互主觀性的反映。受嬰兒研究、情感神經科學、后現代哲學、系統理論、東方精神傳統（如佛教）的影響，受關系傾向的學術前輩如Hans Loewald等人的影響，以及嚴格“中立”的分析師個人受挫體驗的影響，關系流派的學者實現了重要的范式轉變—精神分析領域通常稱其為 “關系轉折點”(Aron, 1996; Hoffman, 1998; Mitchell, 2000)。

此外，受到不斷發展的對創傷病人的研究及臨床治療經驗(Davies & Frawley, 1993; Herman, 1992; Howell, 2005)的影響，關系派分析師強調，把令人痛苦的精神內容置于意識之外的過程是分離而非壓抑。大多數關系派反對弗洛伊德縱向的、由表及里分析心理現象的過程（防御掩蓋焦慮，焦慮掩蓋驅力引發的沖突），而更贊同把該過程想象為有意識的精神生活與分裂的自我狀態的橫向共存。Triebel（2007）近年來把關系療法描述為連續的動力過程， “治療雙方（有意識及無意識地）相互合作，在良好的環境中，努力創造比過往經歷更健康的經歷”（頁228）。

關系流派的分析師強調不知與驚奇（courting surprise）（Stern，1997），而不是從已知者角度的解釋。他們對宣稱臨床分離或科學分離的人表示懷疑，認為分析師自己會參與到行動化過程中（病人生活主題的行為式重復引發分析師對自己生活主題的相應反應）。這一點與自我心理學關于“見諸行動”的理念有明顯不同，后者認為病人是在中立環境下重現兒童期故事。關系流派的分析師可能注意到相互的行動化（“我和你之間的關系看上去就像批評的父親和挨批的孩子），而不是“解釋移情”（“你的反應似乎在說，我就是你批評的父親”）。他們可能向病人分享自己的情緒反應，只要他們認為這會深化治療。關系療法的重要目標包括：減少無意識的“實施者與受施者”的兩極對立（許多心理體驗都由這兩極構建）（Benjamin， 1995）；提高病人及治療師耐受不同的自我狀態之間的“空間”之能力（Bromberg，1998）。

短程與焦點精神分析療法

大多數精神分析理論的構建者往往認為，治療師是病人的雇員，只要治療雙方覺得合適，這種雇傭關系就可以一直維持下去。弗洛伊德治療大多數病人只是數周、數月，而非數年，但后來的分析師發現，大多數人需要更多時間才能產生持久改變。然而，從很早的時候開始，大家就為提高治療效率做出了很多努力（見Messer& Warren， 1995）。隨著心理治療漸漸不再是恥辱，越來越多的人尋求心理治療，市場力量和其他限制因素開始對精神分析從業者施加壓力，要求其在精神分析理論基礎上發展短程療法，于是產生了很多這樣的短程療法。

縱觀20世紀，面向特定人群（如嬰兒、兒童、夫妻、藥物濫用者、精神病患者、創傷受害者、性、宗教或種族方面的少數人群）的精神分析治療師為他們的特殊人群設計了相應的治療方法。方法龐雜，不易回顧。我之所以提到它們，是為了表明這樣一個觀點：一種療法是否屬于精神分析療法，不在于是否采用了某種特定的技術，而在于是否聚焦于無意識過程，如精神分析理論提出的概念，特別體現于與治療師的關系中，并潛在地受此關系的影響。一系列治療方法從精神分析的理解中衍生出來，從探究療法到支持性療法，從不限時療法到時限療法，以應對病人及精神癥狀的高度多樣化。

精神分析療法的實證評價

精神分析療法往往是復雜、不限時及個體化的，因此很難科學地進行研究。多年來許多分析師曾傲慢地認為，自己所提出的理論的價值是不言自明的—這種態度使他們像弗洛伊德一樣，對其概念及程序的實證檢驗漠不關心—但是，受困于被要求提供治療有效的證據，大多數精神分析師目前開始重視實證研究。心理動力療法的實證有效性，可以從以下四個方面體現出來：

首先，一些綜合分析發現，關系變量比任何其他因素，包括療法類型，對療效的影響更大（Ackerman& Hilsenroth，2003；Norcross, 2002; Wampold, 2001）。治療聯盟的質量似乎對治療進展尤其關鍵（Safron & Muran, 2000）。這些綜合分析為精神分析一直以來對關系的強調提供了強力支持。從弗洛伊德發現移情，到自我心理學對治療聯盟的重視，再到當前前關系流派對相互主觀性及相互性的關注，精神分析傳統強調并闡釋了人際聯系。

其次，這些綜合分析表明，個體差異（病人與治療師雙方的）與治療效果密切相關。人格變量對療效的影響，支持了傳統精神分析對這些因素的關注。這些發現還表明，試圖針對不同的DSM診斷的障礙找到相應的治療方法而忽視這些病人的人格差異這一研究范式可能是不恰當的心理治療研究方法（Blatt & Zuroff, 2005）。

第三，對精神分析和精神分析療法的療效研究，也證實了精神分析療法的有效性。一些研究，特別是最早的研究，在方法上有嚴重缺陷（見McWilliams & Weinberger, 2003），但整體上，特別是近年的綜合分析，傳達了如下信息：精神分析療法是有用的；病人接受治療的時間越長，越能從中受益；精神分析治療結束后，整體心理功能的改善仍會持續（Abass, Hancock, et al., 2006; Bloomberg, Lazar & Sandell, 2001; Doidge, 1997; Fonagy, 2006; Galatzer-Levy, Bachrach, Skolnikoff & Waldron, 2000; Leichsenring, 2006; Westen, Novotny, and Thompson-Brenner, 2006）。近年來，一些學者針對特定的分析療法開展了一些精心設計、隨機控制的實驗 （如Clarkin, Levy, Lenzenweger & Kernberg, 2007; Levy et al. 2007; Milrod et al., 2007），得到了肯定的實驗結果，后續實驗正在繼續，它們的數據也令人鼓舞。例如，Bateman和Fonagy（正在出版）發現，治療結束8年后，精神分析式的心理治療的治療小組中，只有13%的病人仍符合邊緣人格障礙的診斷標準；而“常規治療”小組中卻有87%的病人還符合該診斷。

最后，在依戀、防御、情緒、人格及其他與精神分析概念和治療相關的領域，已有大量實證研究文獻，支持精神分析治療師的一些理論模型和臨床經驗。當代神經科學家（如 Damasio, 1999; Solms & Turnbull, 2002）研究發現，如弗洛伊德很久以前所希望的那樣，我們現在能用物理和化學知識來解釋很多無意識過程，而他當時只能借助假想結構和比喻來說明。例如，Schore（2003）對親密關系中的右腦至右腦交流的研究，揭示了非語言移情-反移情交流的神經基礎，以及大腦在心理治療過程中發生的物理變化。

不得不提的是，對大腦的研究結果否定了一些精神分析假說。例如，海馬是負責情景記憶的腦神經結構，現在我們知道受到創傷時，病人的糖皮質激素會急速增多，從而使海馬停止工作。我們就可以理解為什么一些有嚴重虐待史的病人無法記起發生了什么事。他們的情景記憶不是被壓抑了，而是從來就沒有印在腦海中。兒童時期受過創傷的病人可能會產生弗洛伊德提到的“屏幕記憶”及后來的批評者提到的“錯誤記憶”，這些可以用來解釋病人所確實保留的語義的、程式的情緒記憶。但他們并沒有那種“那件事確實在那一刻發生在我身上”的體驗，并因此無法從記憶中提取出來。如果仍有精神分析師強調弗洛伊德最早理論模型中的回憶與宣泄，以上發現應該能徹底阻止他們。

精神分析流派的職業和文化意義

大多數反對精神分析的西方療法的其他范式，都采用了心理動力學臨床治療傳統中的很多概念。常提及的與“修通”、“繼發性獲益”、“投射”、“不安全感”、“否認”、“依戀問題”等相關的術語都源于精神分析思想，無論它們是應用于精神分析治療還是人本治療、家庭系統治療或認知行為治療。一些評估工具，如MBTI（邁爾斯－布里格斯類型指標），MMPI（明尼蘇達多項人格量表），羅夏測驗，都是基于心理動力學概念。精神分析主題還滲透到了藝術、社會科學、文學、傳記及其他知識領域。

精神分析在西方思想界為“新興事物”時，曾被過度重視。一個多世紀過去了，它似乎已是昨日黃花，行將消失。這兩種態度都是對一種復雜現實的扭曲。后弗洛伊德時代，精神分析領域中曾經令人吃驚的很多事物都被慢慢消化，成為我們的常識。說自己面臨“認同危機”的人，不知不覺中引用了Erik Erikson（1959）的術語；指責他人“防御”的人其實無意識中參照了自我心理學（A， Freud，1936）。我的木工，稱自己的一絲不茍為“肛門期特征”，實際上援引了早期的驅力理論（Freud，1908），就像父母安慰自己說，孩子“正在經歷一個時期”。精神分析就像一把雙刃劍，滲透在西方文化中。

精神分析傳統中仍能發揮廣泛作用的是什么？

如前所述，大量研究表明，關系因素對認知行為療法和其他非精神分析療法的影響，與對精神分析療法的影響一樣深刻。由此我認為，精神分析文獻的最大貢獻是，對人與人之間主觀性的廣泛而微妙的差異進行了富有思想性的描述。換句話說，精神分析臨床和實證報告中涉及到了人格、發展、情感模式、性、組織認知、焦慮來源，及無意識和主觀生活的其他領域之間的差異。無論何種治療取向的治療師，在把專業知識應用于每個新的臨床治療的挑戰時，這些關于差異的論述都能給他們提供莫大幫助。

這種知識的增加在廣大的專業規模上讓我想到Fonagy所提出的“心智化”理念。作為心理醫生的現行好處是，能逐漸認識到，某一事物對自己及與自己類似的人來說是真實的，對其他人則未必真實—他人可能有截然不同、獨一無二的主觀性。因此，我們不能假設，同樣的病癥在不同的病人身上有相同的意義，治療方法也相同。但具有諷刺意味的是，弗洛伊德的著作帶有概括性、普遍性的特點，而其著作的終極意義卻是讓我們所有人對個人的主觀經歷的細膩的特異性更為敏感。

Weiss，Sampson及同事（見Silberschatz，2005）所做的研究為有效的心理治療的個性化本質提供了實證支持。他們的數據表明，每個病人接受治療時，都期望能否定自己獨特的無意識中的病理信念。如果治療雙方的關系能滿足病人這一期望，其癥狀就會改善。Reiner Krause在德國對治療師和病人面部表情的研究（如Merten, Anstadt, Ullrich, Krause & Buchheim, 1996）表明，在表情傳遞層面上存在類似現象，即：每個病人獨特的情緒信號與治療師的面部表情相互作用，并隨治療師的面部表情而改變。Sidney Blatt（如2008）在關于“主觀性取自自我定義還是群體交流”的研究，對個體化治療有類似推論。Wallin（2007），Mikulincer和Shaver（2007）的調查也表明，病人的依戀類型不同，對治療的要求也會不同。

一些嚴謹的實證研究者得到的發現，支持了精神分析傳統的一些主要論斷。而且，這些發現對各種取向的治療師都很重要—這些觀點在前文已強調過，我還想強調的是，這些科學研究是從臨床觀察這一平臺上發起的。自然觀察以及與實證研究相比更少受控、更無法控制的證據來源有重要的價值。沒有首先提出那些假說的達爾文的記錄，我們就不能研究進化假說?？茖W的定義如果狹窄到把形成假說的活動置之門外，科學進步會受到不必要的限制。

精神分析治療師已經提出、并將繼續提出很多可供研究的假說。如果能透徹理解那些精神分析的行話術語，一代代有著敏銳觀察力的治療師的反思能力就將存有持久的價值。很久以前，認識論學者Hans Reichenback（1938）就區分了“發現之脈絡”（生成假說的恰當方式）與“辯護之脈絡”（檢驗假說的恰當方式）。歷史上，精神分析缺少一個可靠的“辯護之脈絡”；而目前的 “基于證據”的治療方法卻有時缺少可靠的發現之脈絡。

精神分析比其他療法歷史更長，已有一個多世紀的嚴謹的臨床觀察積累于相關著作和資料中。即使構建這些觀察的范式變得陳舊，這些資料仍然有價值。每一代學者往往發展出自己的術語、比喻和模型，并認為前輩使用的術語深奧難懂。我請求大家在對待前輩的舊時的觀察時，不要僅僅因為其包裝看上去奇怪，就貶低其內容。相比于受實證影響而生產的產品而言，如DSM和ICD，我從嚴謹的觀察者如Karl Jaspers，Emil Kraepelin 和Sigmund Freud那兒學到了更多具有臨床價值的知識。

隨著全球化進程和東西方相互影響的加劇，西方文化中的很多方面可能在東方變得越來越常見。很多學者把自戀、精神變態、進食障礙、割腕自傷等癥狀與西方社會近年來的個人主義風氣、競爭、商業取向及快速變化相聯系。這些病理對東方的影響尚不明確，但至少在病理進入的同時，帶來了關于我們如何學會在臨床上處理這些問題的累積的知識體系

西方可從東方吸取的一個長處是，東方人對先輩智慧的態度。西方文化往往鄙視舊知識、摒棄不能或尚未以科學方法（狹隘定義的）檢驗過的信息。很多非西方社會對任何行業的權威的相關知識基礎都有更為包容的態度。象我們這個會議的其中之一的好處在于，作為治療師，我們各自的主觀性能得到擴展。長者是有智慧的、長者的經驗不是沒有價值的，這種思想是一種態度—我認為，西方心理學家能從尊重這種態度中獲益。我指出這一點具體是針對一個世紀以來精神分析的經驗和反思，但我常常認為，這種態度可以應用到生活的很多方面。

隨著各種取向的逐步建立與成熟，它們的理論構架變得越來越復雜，應用越來越多樣，并慢慢與自己最初區別開來的取向合并。例如，EMDR開始只是一種簡單技術，而現在已擴展為一種復雜、多面，具有多樣的相關干預技術的治療方法。再如行為療法流派，Wolpe發展了基于學習理論的方法來治療簡單的恐怖癥，當時行為主義治療流派正在興起，現在行為治療已擴展到對認知的密切關注和對人格障礙復雜性的認識，正如Marsha Linehan和Jeffery Young等治療師的著作中所描述的。

一些理論取向的產生在于挑戰精神分析的理念，它們最終造新的術語在精神分析文獻中其實已經存在（例如，用“內隱”代替“無意識”）。其支持者如果宣稱發現嶄新事物，精神分析師很容易察覺出，一樁身份盜竊案發生了（這些新事物其實是從精神分析吸取的）。但是，這也許恰恰是每代人重新發現人性復雜性的方式，并為減輕人類痛苦而被吸引到這個行業的我們這些人重新建構這些挑戰。

總之，我力勸我的同行，維持并珍惜精神分析傳統中的最好的一面：重視事物的復雜性；重視內心體驗和生活檢視；假定痛苦有其意義；視精神健康不僅包含病癥的緩解或行為的改變，同時包含情感耐受與調節、自體與客體的恒常性、個人的韌性與彈性、自我接納、重視他人的分離的主觀體驗，以及承認并接受現實局限的能力。精神分析臨床經驗和研究表明，即使是見證無法解決的問題也是有治療意義的，并一再證實，如Terence古語所云“我是人；人類的所有事情對我都不是陌生的”。我相信，即使在非西方、非家長式、非猶太-基督教的環境中，這些感性認識仍然是使心理與情緒愈合成為可能的一個重要部分。